Заява на педагогічний патронаж

Зразок

Директору ліцею №21
С.О. Ремінець
____________________________________________
(ПІБ батьків чи повнолітньої особи)
який (яка) проживає за адресою:
____________________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
Контактний телефон: _____________________
Адреса електронної поштової скриньки:
____________________________________________

ЗАЯВА

Прошу організувати для ___________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) здобувача освіти)

у 2024/2025 навчальному році здобуття загальної середньої освіти за індивідуальною формою навчання , а саме педагогічним патронажем, відповідно до розділу IV Положення про індивідуальну форму здобуття повної загальної середньої освіти, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України 12.01.2016 № 8 (у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 10 лютого 2021 року № 160).

Прошу організувати освітній супровід та оцінювання навчальних досягнень сина(доньки) за допомогою дистанційних технологій.

З Положенням про індивідуальну форму здобуття повної загальної середньої освіти ознайомлені.

До заяви додаю:

1. Довідку з навчального закладу, який відвідує дитина за кордоном.
2. Згоду на обробку персональних даних (ПІБ учня)
3. Згоду на обробку персональних даних (ПІБ батьків)

Дата ________________                                                                                           Підпис__________________